در این یادداشت قصد دارم به عنوان یک عضو خانواده بهداشت و درمان و بعنوان یک فعال حوزه اقتصادی این پارادوکس مالی را واکاوی کنم. وضعیت عجیبی که گویا هر دوطرف خریدار و فروشنده خدمات، در نهایت بازنده‌اند! در این یادداشت در 9  سرفصل به این  موضوع پرداخته ام و تلاش کرده‌ام مقداری آن را شفاف‌تر کنم:

1) سیاست زدگی اقتصاد این بنگاه‌ها و ناترازی دخل و خرج آن‌ها

2) معوقه‌های کمرشکن 

3) ناکارآمدی ساختاری در مثلث دولت-بیمه-بیمه شده

4) افزایش وخامت تعداد و نوع بیماری

5) بار هزینه‌های پنهان

6) مزیت رقابتی بیمارگونه 

7) بحران منابع و سرمایه‌های انسانی

8) نداشتن جذابیت اقتصادی برای جلب سرمایه

9) تحریم‌های بین المللی و بی‌ثباتی نرخ ارز

در دنباله بیشتر به این سرفصل‌ها می‌پردازم اما قبل از آن لازم است مفهومی را که در ادامه در متن از آن استفاده شده توضیح دهم؛ و آن منطق درونی کسب و کار است. به طور کلی منطق داخلی هر چیزی تشکیل شده از علل علی و معلولیست. به زبان ساده‌تر مقدماتی که برای وجود و در این‌جا امتداد یک پدیده نیاز هستند و دیگری  دلیلی که پدیده بخاطر آن برای ما مهم است یا ما دست به تولید آن زده‌ایم. از جمع این دو ملاحضات لازم برای وجود و ادامه آن  پدیده در تناسب با هدف استخراج می‌شود که ما آن را منطق وجودی نامیده‌ایم.

 

1) سیاست زدگی اقتصاد این بنگاه‌ها  و ناترازی دخل و خرج آن‌ها:

اغلب ارائه‌کنندگان خدمات بهداشتی – درمانی، معتقدند تعرفه‌های تعیین شده و قوانین وضع شده از طرف ساختارهای قانون گذاری و هیئت وزیران، تناسب واقع بینانه‌ای با هزینه‌های جاری و شرایط آن‌ها ندارد. از طرفی این گونه می‌نماید که این مصوبه ها ماهیت ابلاغ محور دارند و در آن‌ها ظرفیت چندانی برای مذاکره، ارائه بازخورد و منطقی سازی وجود ندارد.گویا این تعرفه ها، بدون درنظر گرفتن واقعیت‌های اقتصاد درمان تعیین شده‌اند و  بیشترکسب رضایت موقت خیل عظیم مصرف کنندگان را مدنظر قرارداده‌اند. در نتیجه ما در مدیریت اقتصاد بهداشت و درمان، عمدتا با ماهیت سیاسی رو به رو هستیم تا مد نظر قراردادن واقعیت ها اقتصادی و منطق درونی بنگاه‌های درمانی در جهت تغذیه یک مدل و نقشه کامل بنگاه درمانی که بتواند تمام دغدغه‌ها را در نظر گرفته و قبل از وقوع چاره جویی کند. جوری که نیاز عموم دستندرکاران این حوزه براورده نمی‌شود و فشار کاری بالایی بر آن ها اعمال می‌شود. از طرفی مراجعین نیز با کیفیت کم‌تری خدمات می‌گیرند. 

 

 2) معوقه‌های کمرشکن 

 بدهکاران عمده بخش بهداشت و درمان، دولت و بیمه ها هستند. اگر این دو، لااقل بطور منظم و به موقع، بدهی‌های خود را پرداخت می‌کردند، باز هم شاید بخش ارائه خدمت می‌توانست تا حدی خلا ناترازی تعرفه‌هایش را جبران کند و برنامه ریزی بهتری داشته باشد، تا بتواند بهینه‌تر عمل کند. اما تاخیرهایی گاها تا چند سال، در بازپرداخت این بدهی‌ها، مقدار هرگونه انتفاعی از فروش خدمات برای مراکز بهداشتی و درمانی را کم می‌کند و گاها از بین می‌برد. درنظر داشته باشیم با وجود تورم بالای حاکم بر اقتصاد کشور و کاهش روز افزون قدرت خرید  پول ملی، این تاخیر می تواند چه تاثیر معنی داری بر زیان دهی اقتصاد موسسات بهداشت و درمان داشته باشد.

3) ناکارآمدی ساختاری در مثلث دولت-بیمه-بیمه شده:

بیمه ها یکی از مصادیق توسعه جوامع بشری هستند و همگانی شدن انواع آن یکی از ایده‌آل‌های مطلوب در روابط زیست اجتماعی محسوب می‌شود. حاکمیت تمایل دارد با  پوشش بیمه همگانی به وعده‌های  خود در قانون اساسی عمل کند و به همین دلیل بدون توجه کافی به واقعیت های اقتصادی و با رویکرد دستوری سعی در اعمال بیمه همگانی دارد. از طرفی بیمه ها از دو طریق می توانند پایدار باقی بمانند و تعهدات خود را با کیفیت مطلوب به جا بیاورند:

الف) نگاه به اقتصاد آزاد است. در این حالت بیمه‌ها مجازند با محاسبه ریسک معقول، پوشش خدمات خود و بهای آن را اعلام کنند و می‌توانند بر هزینه‌های درمانی که قرار است پوشش بدهند، نظارت داشته باشند. 

ب) دولت منابع مالی مورد نیاز بیمه‎‌ها را از درآمدهای خود تامین می‌کند و به همین دلیل خود را مجاز می‌داند قوانین و تعرفه های ارائه خدمات بیمه را به آنان بخشنامه کند. در ظاهر، نظام حاکم رویکرد دوم را در قبال بیمه‌ها در پیش گرفته با این تفاوت که در بخش تامین مالی، به دلیل خالی بودن صندوق های بازنشستگی و کسری بودجه همیشگی، از تعهدات خود شانه خالی می‌کند اما در قسمت بخشنامه‌ها و تعرفه‌های دستوری، سعی می کند به حاکمیت خود ادامه دهد. بیمه‌ها در واکنش به این سیاست یک بام و دو هوای دولت، برای ادامه بقای خود، شروع به کاهش اقلام موجود درسبد خدمات به بیمه گذاران نموده‌اند. چانه زنی برای کاهش تعهدات، جلوگیری افزایش قیمت خدمات، و لابی‌گری جهت بالا بردن فرانشیز بیماران، از جمله تلاش ‌های سازمان‌های بیمه در این شرایط است. 

در این شرایط، از آزمایش‌های روتین گرفته تا بخش بیشتری از خدمات بیماران خاص شروع به خارج شدن از تعهدات بیمه کرده‌اند.

4) افزایش وخامت تعداد و نوع بیماری:

گرانی خدمات آزاد و کاهش سطح خدمات تحت پوشش بیمه،  باعث می‌شوند هم سطح خودمراقبتی جامعه از قبیل چک آپ های دوره ای، بررسی‌های پاراکلینیک، بهداشت دهان و دندان پایین بیاید و هم اینکه بخش قابل توجهی از بیماران، تا کارد به استخوانشان نرسیده، به مراکز بهداشتی درمانی مراجعه نکنند که باتوجه به ثابت بودن هزینه‌های ثابت قیمت تمام شده خدمات برای دیگران زیاد می‌شود. اقتصاد بخش خصوصی و بخش دولتی هرکدام به نوبه خود، تاوان این شرایط را خواهد پرداخت. بخش خصوصی  با کاهش تعداد مراجعه کنندگان و بخش دولتی با مراجعه کنندگان پرهزینه‌تر و پرشمارتر. از سویی بسیاری بیماری‌ها در صورت عدم رسیدگی سریع  به بیماری‌های مزمن تبدیل شده که تا پایان عمر فرد برای فرد، بیمه و سیستم درمان هزینه دارند.

5) بار هزینه‌های پنهان:

هر ساختار اداری از منابع انسانی، سخت افزارها و نرم افزارها تشکیل می شود. عمر طبیعی هرکدام چقدر است؟ ضریب استهلاک آن‌ها چند است؟ این‌ها سوال‌هایی هستند که پاسخ دقیقی  برایشان نداریم. خلا مطالعه و کمبود آمار رسمی در این زمینه باعث می شود برآورد هزینه‌های واقعی خدمات بهداشت و درمان، مشکل‌تر از قبل باشد. برای مثال استفاده از خیلی از دستگاه‌ها مثل ام آر آی در ایران ممکن است به شکل مداوم و بدون استراحت‌های متداول در کشور‌های دیگر باشد که این باعث ناکارآمدی اطلاعات مربوط به طول عمر دستگاه و قطعات آن می‌شود. از طرفی شرایط اقلیمی و نوع نگهداری و آموزش دیدگی افراد نیز در این مهم نقشی اصلی دارد. این که اطلاعات بومی و عمومی در این زمینه بسیار کم است  نادیده گرفتن این چنین هزینه‌های پنهانی در هزینه تمام شده و تعیین تعرفه های خدمات بدون برآورد دقیق آن‌ها،  باعث می‌شود بیش از پیش ساختارهای ارائه خدمات با ناترازی مالی مواجه شوند، یا با هزینه های زیاد تعمیرات به شکل ناگهانی و پیش بینی نشده رو به رو شوند. از طرفی بخش توسعه در آن ها عموما وجود نداشته باشد یا با سرعت تغییرات روز پیش مرود؛ که نیاز  به تزریق سرمایه را در بازه‌های میان مدت رقم می‌زند و امکان تعریف و عمل این بنگاه‌ها را در طولانی مدت کاهش می‌دهد. 

از طرفی این شکل از چالش‌ها هر کسب و کاری که به حوزه درمان مربوط می‌شود را تحت تاثیر قرار می‌دهد؛ زیرا حتی اگر تلاش کند مدل کسب و کار یا براورد هزینه‌ای جامع و کامل داشته باشد امکان پذیر نخواهد بود.

۶) مزیت رقابتی بیمارگونه:

بیایید مزیت رقابتی بخش دولتی را تعرفه‌های پایین خدمات و مزیت رقابتی بخش خصوصی را کیفیت، تنوع، تجهیزات و تخصصی‌تر بودن بعضی خدمات در نظر بگیریم. تفاوت این دو مزیت در بعضی مراکز بخش دولتی و خصوصی چنان بالاست که هیچ کدام حتی به فکر رقابت با هم در این زمینه ها نخواهند افتاد. بخش خصوصی با هیچ ترفندی نخواهد توانست با مزیت رقابتی تعرفه‌های پایین بخش دولتی رقابت کند. درعوض بخش دولتی با صندوق‌های خالی و بدنه مستهلک، توان بالا بردن کیفیت خدمات یا خرید تجهیزات لازم را نخواهد داشت. در این رقابت نامتعادل، بخش دولتی همچون پدر عائله‌مندیست که کارمند است و مدام همسرش فرزند جدید بدنیا می‌آورد. او اگر هنر کند بتواند شکم آنها را سیر کند و معلوم است که دیگر تامین رفاه و بهره‌مندی از توسعه، برای آنها محلی از اعراب ندارد. متاسفانه در غیاب رقابت کافی، کار برای هیچ‌کدام ازبخش‌های دولتی و خصوصی  به خوبی پیش نخواهد رفت. با افزایش تورم و خالی‌تر شدن جیب اکثریت مردم تعداد کمتری همچنان توان مراجعه به خدمات بخش خصوصی را خواهند داشت. بخش خصوصی در هرصورت در مزایایی مثل خلوت بودن و سرعت نوبت دهی، نظافت، لوکس بودن و تجهیزات برای طبقه توانمند، بدون هیچ تلاشی، همچنان از بخش دولتی چند سر و گردن بالاتر خواهد بود. به همین دلیل همچنان قادر خواهد بود بدون سرمایه‌گذاری بیشتر برای بهتر کردن خدمات خود، هزینه‌های فزاینده خود را از تعداد معدودی مراجعه کننده تامین کند. این روند، می‌تواند به تدریج از بخش خصوصی یک شیر بی‌یال و شکم بسازد و در غیاب رقابت، بخش خصوصی به جایی تبدیل خواهد شدکه شهریه لوکس و خدمات معمولی دارد. با این وجود، در بسیاری از موارد، تعداد پایین مراجعین بخش خصوصی توان تامین هزینه‌هایش را ندارد و افت کیفیت خدمات بخش خصوصی به مزیت رقابتیش نسبت به بخش دولتی آسیب خواهد زد و باعث می‌شود بعضی از طرفدارانش را از دست بدهد. اینجاست که حتی در غیاب رقیب قابل توجه، بازهم ممکن است ورشکستگی برای بخش خصوصی از راه برسد.

از طرفی بخش دولتی هم به عنوان تنها پناهگاه قشر کم درآمد، هرچه از سر و ته خدماتش بزند باز هم مراجعه کننده دارد و به همین دلیل انگیزه کافی برای پایبندی به تعهداتش نخواهد داشت. به منظور مدیریت هزینه‌ها، به عنوان تنها راه باقی مانده، هرچه بتواند از سر و ته خدماتش خواهد زد و با این وجود از تعداد مراجعه کنندگانش کم نخواهد شد چون آنان می‌دانند همین خدمات شکننده هم به راحتی می‌تواند حذف شود. آنان با وجود یک عمر پرداخت حق بیمه، امروز دستشان به هیچ کجا بند نیست و نمی‌خواهند همین اندک را هم ازدست بدهند. بدین ترتیب با دو بخش خصوصی و دولتی طرفیم که با وجودی که توان رقابت با هم را ندارند، هیچ‌کدام، اوضاع مالی‌شان خوب نیست!

از طرفی امکان رقابت و تولید ارزش برای خدمات دادن به بخش‌های کم توان‌تر جامعه در بخش خصوصی به واسطه قیمت بسیار پایین بخش دولتی که از مزایایی مثل  داشتن دانشجویان و نیرو‌های طرحی، که تاثیر و تناسب  هزینشان با زندانیان محکوم به اعمال شاقه در صنایع آمریکا که باعث مزیت مطلق زندان‌ها به هر پیمانکاری شده بود، قابل مقایسه است. با از بین بردن امکان رقابت بسیار از مازاد  رفاه مصرف کننده کم کرده است.

۷)بحران منابع و سرمایه‌های انسانی: 

بخش بهداشت و درمان در حوزه منابع انسانی با دو بحران مهم روبه‌رو است:

الف) فرسودگی و افت کیفیت پرسنل موجود

ب) مهاجرت

بگذارید از مهاجرت شروع کنیم. تحصیلات طولانی و دوره‌های کارآموزی و کارورزی پرهزینه، دانش آموختگان رشته های پزشکی و پیراپزشکی را به یکی از گران‌ترین فارغ التحصیل‌های حال حاضر در کشور تبدیل کرده است. مهاجرت سرمایه‌های انسانی این حوزه بخصوص گروه پزشکان عمومی، پزشکان متخصص و پرستاران یک فقدان بزرگ و پرهزینه برای جامعه است. علی‌رغم نبود آمار های رسمی، اعداد ادعایی نشان می دهد طی سال‌های1401-1400 تعداد 6500 پزشک از ایران مهاجرت کرده اند. با مهاجرت افرادی که بعد از تحصیلات طولانی، سال‌ها تجربه عملی و مهارت بالا در زمینه شغلی خود به‌دست آورده‌اند به یک باره از بدنه این کسب و کار حذف می‌شوند. مثل هر کسب و کار دیگری، کمبود این حجم از نیروی کار آزموده می‌تواند کیفیت خدمات و  درآمد آن لطمه بزند. در سال های اخیر شاهد سرمایه گذاری کشورهای اطرافمان برای جذب سرمایه‌های انسانی حوزه بهداشت و درمان ایران بوده‌ایم. مهاجرت کادر تخصصی این حوزه  به کشورهایی مثل ترکیه و کشورهای حاشیه خلیج فارس از قبیل عمان، کویت و امارات روند رو به رشد داشته است.

از طرفی خلا نیروی انسانی که از بخش دولتی یا بخش خصوصی به خارج از کشور یا به بیمارستان‌های خصوصی پردرآمدتر مهاجرت نموده‌اند با نیروهای کم سابقه و ارزان پر می‌شود و این به بحران بی‌انگیزگی و پایین بودن مهارت شغلی کادر درمان می‌انجامد. بزرگ بودن سهم بخش دولتی از  بازار کار بسیاری از مشاغل از جمله پرستاران و پیراپزشکان، باعث شده بخش دولتی همچنان به‌طور دستوری، تعیین کننده نرخ دستمزد های این گروه باشد و بتواند با پایین نگه داشتن حقوق و مزایای پرسنل پرشمار این بخش،کسری بودجه خود را مدیریت کند. در مقایسه سطح درآمد نسبت به سختی کار، درآمد اغلب پزشکان، پرستاران و پیراپزشکان ایرانی  پایین‌تر از بسیاری از همکاران خود در منطقه و جهان هستند. عواملی از این دست، میل و حتی امکان ارتقاع کادر بهداشت و درمان را از آنان می‌گیرد و به تدریج این مشاغل را از استقبال عمومی خارج می‌کند. رکود حاکم بر انگیزه و توانمندی منابع انسانی این فضا، به‌تدریج  بر وضعیت اقتصادی آن  هم اثر می‌گذارد.

از سوی دیگر زمینه سازی چندانی برای ایجاده انگیزه برای نیرو‌ها برای ارتقاع خود وجود ندارد که در نتیجه از پتانسیل‌های نیرو استفاده نشده و اتفاقی که می‌افتد معادل بهره‌کشی است.

 

۸) نداشتن جذابیت اقتصادی برای جذب سرمایه:

بعد از انقلاب، در کنار سرمایه گذاری روی بسیاری از زیر ساخت‌هایی از قبیل جاده، سد، مدارس و دانشگاه‌ها، شاهد سرمایه گذاری روی زیر ساخت‌های حوزه بهداشت و درمان هم بوده‌ایم. درعین حال به نظر می‌رسد سرعت ساخت بناهای جدید یا بازسازی بناهای مستهلک با سرعت رشد مطالبات مردم و ارائه خدمات در این مراکز،  هم خوانی نداشته است. بدین ترتیب مدیران این حوزه مجبورخواهند بود با صرف هزینه برای سرپا نگه داشتن بناها و سایر سخت افزارهای معدودی که دراختیار دارند، بار ارائه خدمات را به دوش بکشند. اگر مراکز بهداشتی-درمانی را یک بنگاه اقتصادی در نظر بگیریم  بدین ترتیب بخش زیادی از درآمد این موسسات فقط صرف تعمیر و نگهداری آن‌ها خواهد شد. درکنار بحران درآمد این مراکز که ذکر شد، این ناترازی بین درآمد و هزینه باعث می‌شود برای اغلب فعالان اقتصادی، سرمایه گذاری در حوزه بهداشت و درمان، جزو سرمایه گذاری‌های کم بازده محسوب شود. 

حتی تامین تجهیزات گران قیمت بیمارستانی، با وجودیکه اغلب شامل تحریم نمی شوند، به دلیل مشکلات ارزی و انحصارهای ناسالم بخش های خصولتی کار دشواریست که با توجه به تعرفه‌های مصوب، توجیه اقتصادی بالایی ندارند. گاها یک نوسان برق می‌تواند منجر به خرابی آن‌ها شود و هزینه هنگفت تعمیرآن‌ها، می‌تواند درآمدی که برای موسسه شان به همراه آورده بودند را یک‌جا در خود  ببلعد. بدین ترتیب، با وجود گران بودن سهام بیمارستان‌ها و مراکز درمانی، بعید است اغلب آن‌ها به اندازه حتی گذاشتن سرمایه در بانک و دریافت سود ماهیانه، بطور واقعی سودآور باشند . از این رو فرار سرمایه از حوزه بهداشت و درمان یکی دیگر از دلایل تجربه ورشکستگی در این حوزه است. به طوری که جز خود کادر درمان کم‌تر کسی انگیزه سرمایه گذاری‌ در بسیاری از بنگاه‌های درمانی دارد؛ که همان هم در اکثر مواقع بخاطر مزایای جانبی‌ای مثل امکان عمل در آن بیمارستان است.

 

۹) تحریم‌های بین المللی و بی‌ثباتی نرخ ارز:

تحریم‌ها باعث می‌شوند هزینه بسیاری از تجهیزات و داروهای به کاربرده شده در ارائه خدمات چند برابر نرخ جهانی تمام شود و با توجه به سرانه پایین درآمد هر ایرانی، بخش ارائه دهنده خدمات در ایران  مجبور می‌شود عملا گران بخرد و ارزان بفروشد. که با جبران مالی دولتی برای جلوگیری از نا‌رضایتی ها باعث تشدید تورم از سویی ویژه پروری و رانت در این حوزه را سبب می‌شود؛ که به مشکلات افراد می‌افزاید. از طرفی ورود  تجهیزات و فناوری نوین را که می‌تواند در افزایش  بازدهی و کاهش هزینه یا افزایش مطلوبیت خدمات کمک کند جلوگیری می‌کند ورود و خروج را به بازار این کسب و کار ها سخن می‌کند.

البته باور دارم سرفصل های ذکر شده  فقط بخشی از مشکلات گریبان‌گیر اقتصاد حوزه بهداشت و درمان هستند و این مبحث همچنان جای واکاوی بسیار دارد.

 نتیجه آن که بنظر می‌رسد  عموم مشکلات بخش درمان به شکلی موردی نبوده و حتی ریشه اصلی آن‌ها در خود بخش درمان نیست و مشکلات کلان کشوری نیز به آن سر ریز شده است. از سویی  عموم موارد ذکر شده بر هم تاثیر گذاشته و هم دیگر را تشدید می‌کنند. از این سو به نظر می‌رسد  دخالت های دولتی در این حوزه بیشترین نقش وگناه را در کنار کاهش توان مالی شهروندان ایرانی که مصرف کننده این خدمات هستند، در به وجود آوردن این مشکلات داشته است.